Neumonia en el Adulto Mayor
La neumonía es uno de los principales problemas médicos en los adultos mayores. El aumento tanto en la frecuencia como en la severidad de la neumonía en éste grupo de edad es explicada ampliamente por los cambios relacionados con la edad, específicamente en el tracto respiratorio, en el sistema inmune y en el tracto digestivo. La característica clínica más importante de la neumonía en los adultos mayores es su presentación clínica, ya que es frecuente que algunos síndromes geriátricos como las caídas o la confusión sean hallazgos frecuentemente encontrados en adultos mayores con neumonía.
La palabra neumonía hace referencia a la inflamación seria del llamado parénquima pulmonar, producida generalmente por agentes infecciosos; es por lo tanto una infección de las estructuras finales de la vía respiratoria localizadas en el pulmón. Esta enfermedad puede ser causada por bacterias, algunos virus u hongos. Sin embargo, una neumonía puede también ser causada por aspiración de líquidos provenientes del estómago, sustancias químicas externas al cuerpo humano o por inhalación de partículas microscópicas y polvo, por lo tanto no siempre la neumonía es causada por una infección. En esta revisión nos referiremos únicamente a los procesos infecciosos más comunes en la clínica y por tanto de mayor divulgación y trascendencia entre la población.
Estos procesos pueden alterar las funciones propias de las estructuras que afectan, en este caso alterar el intercambio gaseoso, también pueden producir complicaciones locales o afectación global de todo el organismo secundaria al proceso infeccioso. Todo ello hace de la neumonía un proceso en ocasiones amenazante para la vida, y en los adultos mayores la clínica diaria es muy variada y heterogénea. Es fácil entender que las características del paciente no serán las mismas en todos los casos, existiendo sujetos de alto riesgo frente adultos mayores sanos, así mismo la gravedad también dependerá del germen causal y del lugar de adquisición de la neumonía siendo ésta más grave cuando se adquiere en el hospital o en una institución, ya que una neumonia adquirida en un centro de cuidados (asilos o residencias) tiende a ser mucho más severa, debido a que la mayoría de los casos los enfermos no son referidos a un hospital, y los residentes de estos centros frecuentemente sufren de algún grado de demencia, múltiples comorbilidades y disminución en su estado funcional; además de que la respuesta inmune decae con la edad; y las neumonías adquiridas en un hospital al seleccionarse microorganismos más agresivos sobre sujetos más debilitados. Sin embargo no existe ninguna diferencia en el mecanismo fisiopatológico ni en la microbiología comparado con aquellos que la adquieren en la comunidad.
La mayoría de los microorganismos causantes de neumonía se encuentran normalmente en la faringe y en la boca, pero los mecanismos de defensa los mantienen alejados de los pulmones. Cuando hay un bajo nivel de defensas en el organismo, estos gérmenes llegan al pulmón después de ser inhalados, y en otras ocasiones lo hacen a través de la sangre o por migración de un sitio cercano a los pulmones cuando existe otro foco infeccioso.
Una vez que los gérmenes llegan al pulmón su efecto es producir una reacción inflamatoria debida a la respuesta que monta el sistema inmunológico y como consecuencia de ésta, las estructuras del pulmón que se encargan de llevar el oxígeno a la sangre (alvéolos), se llenan de pus y de material inflamatorio que impide el adecuado paso del oxígeno a la sangre. La consecuencia de una baja concentración de oxígeno en la sangre es un mal funcionamiento de todas las células del organismo, pero afectando principalmente corazón, cerebro, riñones y el pulmón mismo.
Existen aún discrepancias sobre si la edad por sí misma es un factor de riesgo independiente asociado a la peor evolución de la neumonía en el anciano. Sin embargo, sí está claro que en el adulto mayor se concentran una serie de factores que hacen que esta infección tenga una gran incidencia y peor pronóstico, estos factores son:
- Los cambios relacionados con el envejecimiento que aumentan la susceptibilidad a la infección.
- Cambios en el sistema respiratorio, que consisten en una disminución de la elasticidad pulmonar y una menor fuerza de los músculos respiratorios con un mayor atropamiento de aire. También existe una disminución de la función mucociliar que mediante la secreción de moco y arrastre, permite la eliminación de partículas y patógenos de las vías aéreas. Con la edad existe una menor eficacia del reflejo de la tos. Todo ello hace que el anciano sea menos capaz de eliminar microorganismos desde sus vías respiratorias.
- Existen cambios en el sistema inmunitario del adulto mayor, una menor capacidad del sistema inmune por defectos en sus componentes o en su regulación, lo que implicaría una menor capacidad de defensa frente a la infección..
- Comorbilidad, la presencia de otras enfermedades junto con la neumonía, en los adultos mayores existen con frecuencia enfermedades acopañantes en lo que se ha llamado comorbilidad, en la mayoría de los casos son procesos crónicos y debilitantes, parece ser que la presencia de estas enfermedades añadidas a la neumonía es la que ensombrece el pronóstico de esta infección mucho más que los anteriores factores. Las enfermedades respiratorias crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, cardiopatías o insuficiencia cardiaca, cáncer, inmunodepresión, malnutrición o enfermedades cerebrovasculares como el ictus, influyen en la peor evolución de la neumonía del anciano.
Al igual que otras enfermedades infecciosas del adulto mayor en algunas ocasiones puede presentarse con una clínica más escasa, lo que a veces lleva a un diagnóstico tardío al reconocerse con más dificultad, este hecho también puede ser un factor añadido para que empeore el pronóstico en este grupo de edad.
La presentación típica de la neumonía se caracteriza por la presencia de fiebre, tos productiva con esputo, dolor torácico con la inspiración llamado pleurítico, escalofríos, malestar general y disnea o falta de aire. La presentación atípica de la neumonía tiene un comienzo más lento y gradual, a menudo simula un cuadro pseudogripal con cefalea, dolores musculares, malestar general, tos seca y disnea y en ocasiones presenta síntomas gastrointestinales como vómitos o diarrea. En ambos casos, los hallazgos en la radiografía de tórax y los hallazgos en la sangre permiten confirmar el diagnóstico
En el adulto mayor dentro de estas presentaciones posibles, es necesario señalar que signos clásicos como la fiebre es menos frecuente estando en muchas ocasiones ausente. La clínica respiratoria como la tos o la producción de esputo puede ser más escasa e incluso frecuentemente ausente. Es frecuente que la presentación se manifieste como el empeoramiento o exacerbación de una enfermedad subyacente como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o diabetes.
Incluso en algunos pacientes la presentación puede no tener nada que ver con lo anteriormente expuesto, esto ocurre sobre todo en los más mayores, los que tienen enfermedades sistémicas, pacientes con enfermedades del sistema nervioso central acompañadas de deterioro cognitivo o ancianos con cierto grado de deterioro funcional. La neumonía puede presentarse como un cambio en la situación funcional del paciente con un mayor deterioro e incapacidad para las actividades básicas de la vida diaria, en otras ocasiones aparecen caídas de repetición. Son también frecuentes los cambios en el estatus mental del paciente, anorexia (falta de apetito), debilidad u otros síntomas digestivos como náuseas o vómitos.
El diagnóstico de neumonía se realiza con la presencia de los síntomas anteriormente descritos que se acompañan de unos signos característicos en la exploración pulmonar y en la exploración general. El cuadro se confirma con el hallazgo de lesiones en la radiografía de tórax de diversos tipos según el agente o tipo de neumonía específica, aunque en ocasiones el paciente se encuentra con algún nivel de deshidratación y no es hasta que se hidrata cuando los hallazgos en la radiografía se hace evidente.
La realización de estudios de laboratorios generales donde e observe en ocasiones un aumento del número de glóbulos blancos en la sangre (leucocitos) ayuda al diagnóstico. Este último hecho que suele aparecer en las infecciones, también es especial en el anciano al haberse descrito que es frecuente no encontrar leucocitosis en los estudios debido a la disminución en la respuesta inmune que presenta la población de este grupo de edad. Además de diagnosticar la neumonía se deben poner en marcha estudios microbiológicos que intenten detectar el microorganismo responsable.
Estos instrumentos son de varios tipos: cultivo de expectoración y tinción de gérmenes en el mismo, cultivo y aislamiento del microorganismo en la sangre, estudios serológicos mediante analíticas donde se detecta la respuesta del organismo ante un patógeno o productos especiales de los mismos. Se puede llegar a realizar en ocasiones y en determinadas circunstancias, técnicas agresivas e invasivas para obtener muestras desde las vías respiratorias donde aislar más fiablemente el agente causante.
Es de resaltar que a pesar de estos esfuerzos por aislar el microorganismo responsable y por falta de sensibilidad de estas pruebas en muchas ocasiones no es posible este aislamiento. Además estas pruebas microbiológicas son lentas, no disponiéndose de ellas de forma inmediata por lo que es obligado iniciar en el paciente la llamada terapia antibiótica empírica que consiste en usar antibióticos de amplio espectro que cubren un número considerable de gérmenes. Se eligen los antibióticos en función de algunas características del paciente como es que presente factores de riesgo para algunos gérmenes; el lugar de adquisición de la neumonía como la comunidad, el hospital o una residencia que también selecciona algunos patógenos como más frecuentes, la gravedad clínica del paciente o el tipo de neumonía.
Además de los antibióticos algunos pacientes precisarán medidas de soporte como oxígeno, hidratación o alteraciones del medio interno e incluso técnicas de soporte vital avanzado si la gravedad del cuadro o las características del paciente lo hacen aconsejable.
Es posible que se lo deba internar en un hospital si tiene muchos problemas para respirar, no puede beber una cantidad suficiente de líquidos o si no hay nadie que lo pueda cuidar en su casa.
Si lo interna es posible que le den oxígeno, es posible que le den fluidos por vía intravenosa, es posible que las enfermeras le controlen su estado frecuentemente, se revisará su pulso y niveles de oxígeno y también es posible que le saquen radiografías varias veces.
Si vive en un asilo de ancianos y le viene una neumonía, puede quedarse en el asilo para recuperarse si existe la posibilidad allí de hacer análisis de laboratorios y radiografías, si hay personal médico calificado para controlarlo y tratarlo, y si lo pueden tratar con antibióticos orales o inyectables o, si es necesario tratarlo con antibióticos por vía intravenosa, si le pueden proporcionar este tipo de servicio.
¿Es posible prevenir una neumonía?
Existe una vacuna para prevenir las infecciones por neumococo, que es el germen causante más común en niños y adultos. La colocación de dicha vacuna esta indicada en pacientes mayores de 65 años, y niños mayores de 2 años, también en los pacientes con condiciones de alto riesgo como diabetes, bronquitis, enfisema, SIDA, cáncer, insuficiencia renal, pacientes sometidos a radioterapia o aquellos a quienes se les ha quitado el bazo. La recomendación actual es la dosis única en pacientes mayores de 65 años y en algunas situaciones especiales se debe repetir cada seis años.
En vista de la importancia que cada vez toma la neumonía por virus (influenza), también existen recomendaciones similares para hacer vacunación preventiva. El grupo de personas que deben recibir la vacuna es prácticamente el mismo que se mencionó para la neumonía por neumococo, pero con la diferencia que la dosis se debe repetir anualmente por el constante cambio de las cepas del virus a través del año.
Dra. Ivonne K. Becerra Laparra.--
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Saludos
Rodrigo González Fernández
Diplomado en "Responsabilidad Social Empresarial" de la ONU
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