Neuropatía diabética
Medically Reviewed On: March 31, 2006
Introducción Polineuropatía diabética distal
Los pacientes con diabetes mellitus deben saber que están a riesgo de desarrollar neuropatía (daño en los nervios). Cuando los nervios están dañados, tanto el músculo como la sensibilidad se ven afectados. La neuropatía ocurre en el 50 por ciento de los pacientes que han tenido diabetes durante más de 25 años. El 12 por ciento de los pacientes con diabetes de tipo 2 tiene neuropatía en el momento en que se les realiza el diagnóstico.
La forma más común de neuropatía diabética es la polineuropatía simétrica distal. Se llama distal porque generalmente comienza en la parte inferior de las piernas con parestesias (hormigueo) dolorosas que con el tiempo cambia a entumecimiento. Se llama simétrica porque ambos lados del cuerpo se ven afectados de igual manera. Y se llama polineuropatía porque los pies, las pantorrillas y luego las manos se ven afectadas en una distribución "de guantes y calcetines". En otras palabras, el hormigueo abarca una zona de las manos y los pies como si usáramos guantes y calcetines.
La diabetes es la causa más común de la neuropatía de estas características, pero existen otras causas que el médico debe descartar, tales como consumo excesivo de alcohol, hipotiroidismo, insuficiencia renal y deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. Complicaciones de la polineuropatía distal Dolor Entumecimiento Medically Reviewed On: March 31, 2006 Amputación Factores de riesgo y tratamiento de la neuropatía diabética El médico puede determinar la cantidad promedio de azúcar en sangre (glucemia) mediante un análisis de la hemoglobina A1C, que le permite saber si la glucemia ha estado controlada durante las últimas semanas. Este análisis es más exacto que un análisis de glucemia aleatorio. El estudio Diabetes Control and Complications (Control y complicaciones de la diabetes) demostró que el control cuidadoso de la glucemia puede reducir el riesgo de desarrollar neuropatía en un 60 por ciento y que puede retrasar su progreso. La neuropatía afecta de igual forma a pacientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2. La forma más importante de prevenir y tratar la neuropatía es controlar el nivel de glucemia. La glucosa está bien controlada cuando glucemia tiene los siguientes valores: menos de 120 mg/dl en ayunas, menos de 160 mg/dl dos horas después de comer, menos de 150 mg/dl en promedio, y cuando la hemoglobina A1C es menos del siete por ciento. Además del buen control de la glucosa, el tratamiento de la polineuropatía diabética incluye otros dos elementos: la buena higiene de los pies y tener muy en cuenta al dolor neuropático. A veces se desarrolla neuropatía sin importar cuán bueno es el control de la glucemia. La prevención de las principales complicaciones de la neuropatía (úlceras, infecciones y amputación) debe convertirse en un trabajo en equipo entre usted y su médico. Una buena higiene de los pies es un componente esencial del cuidado del pie diabético. Si puede evitar traumas en los pies, puede prevenir muchas de las complicaciones. Algunos pasos fundamentales de una buena higiene de los pies son:
La primera complicación de la neuropatía distal es el dolor. Éste puede ser debilitante y hacer que la persona tenga dificultades para caminar o dormir. Si bien algunos pacientes presentan dolor crónico, en la mayoría de los casos el dolor se alivia en un período de 16 a 24 meses. La neuropatía también debilita los pequeños músculos de los pies, y esto hace que se tuerzan los dedos. Este cuadro se llama deformidad de dedos en garra. Se pueden formar callos anormales al apoyar el peso del cuerpo sobre la parte anterior de la planta del pie.
Otra complicación es el entumecimiento. Es menos perceptible que el dolor pero muchas veces más peligroso, ya que si pasa desapercibido puede llevar a que se produzcan lesiones inadvertidas que progresen a úlceras en la piel. Las úlceras agudas causadas por traumas imperceptibles y las úlceras crónicas causadas por deformidades en los pies se pueden infectar. Si no se las trata con rapidez, pueden producirse mayores daños en los tejidos.
Debido a la neuropatía subyacente y, a veces, a un pobre aporte vascular, las infecciones pueden tardar mucho en curar y, en algunos casos, es posible que no se curen. Entonces la amputación se convierte en el triste resultado de la neuropatía diabética. La mitad de todas las amputaciones realizadas en los Estados Unidos son consecuencia de complicaciones diabéticas.
Dos factores principales determinan el riesgo de neuropatía:
Medically Reviewed On: March 31, 2006
Examen de los pies
En un examen físico de rutina, es posible que el médico le revise los pies de varias formas. La sensibilidad se puede evaluar con un instrumento llamado monofilamento 5.07. La disminución de la sensibilidad registrada con este pequeño filamento de nylon indica una pérdida de sensibilidad en un grado tal que el paciente puede no percibir los traumas. La ausencia de reflejos en los talones también puede ser un signo de neuropatía. El médico buscará los signos de infección. Las micosis cutáneas pueden hacer que la piel se seque y se resquebraje. Estas fisuras, a su vez, pueden causar infecciones más graves. El médico comprobará los pulsos para controlar el aporte vascular. Si nota alguna deformidad grave en los pies, puede ser necesario que sea derivado a un podólogo para que le recomiende zapatos ortopédicos. El médico puede requerir una radiografía si hay evidencia de traumas.
La celulitis, o infección de la piel, debe ser tratada con antibióticos a la brevedad. La micosis cutánea, también conocida como pie de atleta, debe ser tratada con cremas antimicóticas porque la irritación seca y quebradiza puede ser una puerta de entrada para bacterias más peligrosas. La micosis en las uñas, también llamada onicomicosis, es muy difícil de erradicar y con frecuencia vuelve a aparecer.
Tratamiento médico de la neuropatía distal dolorosa Antidepresivos tricíclicos Crema de capsaicina Medicamentos anticonvulsivantes Fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) Fármacos narcóticos Otras neuropatías relacionadas con la diabetes mellitus Neuropatía autónoma Neuropatía autónoma cardiovascular Neuropatía autónoma gastrointestinal Neuropatía genitourinaria Neuropatías por atrapamiento Neuropatías craneales Resumen
Si bien la neuropatía más dolorosa disminuye en un período de entre 16 y 24 meses, estos meses de aflicción pueden ser debilitantes. Afortunadamente, hay varios medicamentos que pueden aliviar y eliminar el dolor.
Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, desipramina y nortriptilina se utilizan tradicionalmente para el tratamiento de la depresión. Sin embargo, en dosis relativamente bajas, son bastante eficaces para el tratamiento de diferentes tipos de dolor, entre ellos el dolor de la neuropatía diabética. Los principales efectos secundarios de los fármacos tricíclicos son sequedad de la boca, sequedad en los ojos y somnolencia. El problema de la somnolencia se puede evitar tomando los medicamentos a la hora de acostarse; los síntomas de sequedad de la boca y los ojos generalmente mejoran en dos o tres semanas. Los caramelos ácidos pueden estimular la producción de saliva.
Se debe informar a los pacientes que los fármacos no actúan de forma inmediata. Si no se les informa que el fármaco requiere entre tres y seis semanas para cambiar la percepción del dolor a nivel central, con frecuencia los pacientes dejan de tomar el medicamento porque consideran que no funciona.
La crema de capsaicina, derivada del ají picante, puede ser un complemento importante del tratamiento con tricíclicos. La crema actúa reduciendo la cantidad de sustancia P de los nervios, la cual potencia la conducción nerviosa. Sin la sustancia P, los nervios transmiten muy poco la sensación de dolor. La aplicación de crema de capsaicina puede causar ardor en la piel; esta sensación de ardor mejora con el transcurso de días o semanas de uso. Cuando los antidepresivos tricíclicos no causan alivio, la crema de capsaicina es un segundo recurso valioso para probar.
Los medicamentos anticonvulsivantes Neurontin, Carbamazepina y Dilantin también han sido utilizados para aliviar el dolor de la neuropatía. Puede parecer extraño que se utilicen estos medicamentos para controlar el dolor en la parte inferior de las piernas cuando están diseñados para controlar las convulsiones causadas por descargas eléctricas anormales de las neuronas del cerebro. Estos medicamentos estabilizan los nervios irritados, ya sean nervios de los pies o de la cabeza. La somnolencia es el efecto secundario más común, pero generalmente disminuye con el tiempo. No debe tomar ninguno de estos fármacos si tiene insuficiencia renal, disfunción hepática o cirrosis. También están contraindicados en mujeres embarazadas, mujeres que están amamantando y en personas alcohólicas.
Tanto el Dilantin como la Carbamazepina influyen sobre la actividad farmacológica de una larga lista de otros medicamentos, entre ellos estrógenos, anticonceptivos orales, ciertos antibióticos, ciertos antidepresivos y ciertos medicamentos para el asma. Antes de recetar cualquiera de estos dos medicamentos, el médico debe controlar toda la lista de medicamentos que usted toma. El Neurontin tiene menos interacciones farmacológicas y, en ese sentido, su uso es más conveniente si usted toma otros medicamentos.
Los analgésicos de venta libre como el acetaminofeno (Tylenol) y los fármacos antinflamatorios no esteroideos (también conocidos como AINE: Motrin, Advil, Relafen, Alleve) pueden ser útiles solos o junto con los demás fármacos mencionados anteriormente.
Si usted tiene una enfermedad renal (nefropatía) o se detectó que tiene proteínas en la orina, no debe tomar AINE sin antes consultar al médico. Los AINE son como la aspirina y pueden causar úlceras intestinales y estomacales. Se considera que los AINE más nuevos, Vioxx y Celebrex, no causan úlceras estomacales y pueden ser una opción para pacientes que no podían tolerar esta clase de medicamentos en el pasado.
Debido a su poder altamente adictivo, los fármacos que contienen narcóticos, tales como la morfina o la codeína, no se utilizan en el tratamiento del dolor crónico de la neuropatía diabética. Si continúa sintiendo dolor con un tratamiento, no se desanime, esto no significa que todos los tratamientos farmacológicos van a fallar. Si se encuentra bajo tratamiento con tricíclicos, el médico puede agregarle capsaicina, cambiar a Neurontin o maximizar el uso de analgésicos de venta libre. Si el dolor no cede, pídale al médico que lo derive a un especialista en dolor. Los especialistas en dolor son anestesiólogos que pueden recomendar otros tratamientos farmacológicos o bloquear los nervios para aliviar la sensación de dolor a nivel de la raíz nerviosa. Otras opciones médicas alternativas, como la acupuntura o la meditación, pueden servir para aliviar el dolor mediante la disminución de la percepción y un aumento de la tolerancia al dolor.
Existen otras neuropatías relacionadas con la diabetes mellitus. Éstas abarcan la neuropatía autónoma, la neuropatía por atrapamiento y las neuropatías craneales. A continuación se incluye una breve explicación de cada una
Los nervios del sistema nervioso autónomo controlan la función de los órganos internos como el corazón o el tracto intestinal. Cuando estos nervios funcionan correctamente, no nos percatamos de ello; sin embargo, los síntomas de la neuropatía autónoma se manifiestan por el mal funcionamiento de los órganos y tejidos inervados por esos nervios. La neuropatía autónoma es una complicación tardía de la diabetes y generalmente ocurre después de la presentación de la polineuropatía distal. El tratamiento se basa en dos cosas:
La neuropatía autónoma cardiovascular causa hipotensión postural u ortostática, que consiste en una disminución en la tensión arterial cuando uno está de pie y que causa mareos. El tratamiento de la hipotensión postural incluye la suspensión de los medicamentos que causan el problema, por ejemplo los tranquilizantes, antidepresivos y diuréticos. Si padece hipotensión ortostática, cuando cambie de posición hágalo lentamente. Tal vez le resulte útil elevar la cabecera de la cama, cruzar las piernas cuando se encuentra de pie y realizar ejercicios musculares antes de pararse. Las medias elásticas de cuerpo entero pueden o no ser útiles. En teoría, las medias elásticas aumentan la presión en las extremidades inferiores de forma que la sangre no pueda acumularse y causar baja tensión arterial. Sin embargo, en la práctica, las medias elásticas pueden ser calurosas y no funcionan en todos los casos.
Si no tiene hipertensión coexistente (hipertensión arterial), el médico puede tener en cuenta un tratamiento médico con fludrocortisona, un mineralocorticoide que mejora la retención de agua y sodio.
La neuropatía autónoma gastrointestinal causa gastroparesia y enteropatía (problemas intestinales). Literalmente, gastroparesia significa estómago paralizado. Los principales síntomas son anorexia, náuseas, vómitos y sensación de saciedad después de comer sólo una pequeña porción de alimentos. Si presenta síntomas de gastroparesia, recuerde que esto complica el tratamiento de la diabetes. Con frecuencia, uno no sabe si va a poder ingerir una comida completa o si va a vomitar después de comer.
La administración de dosis completas de insulina cuando a la vez hay incapacidad para comer puede causar una hipoglucemia peligrosa. Desafortunadamente, muchos pacientes se encuentran en una situación sin salida. No sólo la hiperglucemia a largo plazo contribuye al desarrollo de gastroparesia, sino que también la hiperglucemia a corto plazo empeora la gastroparesia. Es imprescindible reducir la glucemia a valores relativamente normales sin causar hipoglucemia. Si usted se encuentra en esta situación, pregúntele a su médico si puede utilizar humulog (insulina de acción rápida) después de las comidas. Puede resultar útil comer pequeñas porciones de alimentos de forma frecuente. Reglan y la eritromicina pueden ser útiles.
Como último recurso, se puede colocar una sonda de alimentación. La neuropatía intestinal se puede manifestar con diarrea, constipación o incontinencia fecal (incapacidad para controlar los movimientos intestinales). El tratamiento se centra en el alivio sintomático. Puesto que la proliferación bacteriana puede empeorar la diarrea, muchas veces los antibióticos son útiles. Se puede probar con agentes antimotilidad como la loperamida. Para la constipación se utilizan fármacos que ablandan las heces. La biorregulación, un tipo de terapia psicológica que enseña a los pacientes a regular ciertos hábitos del organismo, puede servir de ayuda en el tratamiento de la incontinencia
La neuropatía genitourinaria puede producir incontinencia urinaria por rebosamiento y distensión vesical. Si se dañan los nervios de la vejiga, es posible que una persona no pueda sentir cuándo la vejiga está llena. Esto lleva a un estiramiento de las paredes de la vejiga, o distensión, e incontinencia por rebosamiento. Las personas con incontinencia por rebosamiento tienen mayor riesgo de presentar infecciones del tracto urinario.
La impotencia a menudo es consecuencia de múltiples factores; la neuropatía es con frecuencia parte del problema. La impotencia o disfunción eréctil (DE) ocurre con mayor frecuencia en pacientes diabéticos. De hecho, al 12 por ciento de los hombres que concurren al médico por DE se les diagnostica diabetes. La causa de la disfunción eréctil en un paciente diabético a menudo se debe a múltiples factores, entre ellos el escaso aporte vascular, poca testosterona, ciertos medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial, así como la neuropatía. Existen nuevos tratamientos para la DE, que incluyen Viagra y prótesis penianas.
Las neuropatías por atrapamiento se denominan así porque el nervio se encuentra atrapado en un espacio reducido, y esto causa presión en el nervio y daña el tejido que inerva. El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más común, y se caracteriza por dolor y hormigueo en el dedo pulgar, índice, mayor y anular. El dolor puede irradiarse al antebrazo. El tratamiento consiste en dejar de realizar movimientos repetitivos con la muñeca, como escribir a máquina, realizar tareas de cadena de montaje y pasatiempos manuales. Se debe usar una férula en la muñeca para mantenerla en una posición que evite tanto como sea posible la presión sobre el nervio mediano. Los AINE pueden mejorar la inflamación. Las inyecciones de corticosteroides se deben utilizar con prudencia. Si los músculos se debilitan, se debe derivar inmediatamente a cirugía.
Los nervios craneales inervan los músculos del rostro, los ojos y el cuello y se encargan de la sensibilidad en esas zonas. Las personas mayores con diabetes están predispuestas a parálisis o debilitamiento de los nervios craneales; se cree que esto es causado por infarto, es decir muerte, de los vasos pequeños que alimentan a los nervios. Los síntomas dependen del nervio involucrado. Muchas veces afecta al tercer nervio craneal, encargado de elevar los párpados; cuando este nervio sufre daños, se produce caída de los párpados No hay un tratamiento específico; con frecuencia la parálisis del nervio mejora con el transcurso de los meses.
La neuropatía diabética puede causar dolor, entumecimiento e infección. La amputación puede ser el resultado de una úlcera del pie no curada. Un control cuidadoso de la glucosa puede disminuir el riesgo de presentar neuropatía y puede retrasar el progreso de la neuropatía si ya está presente. Se ha demostrado que el buen cuidado de los pies disminuye el riesgo de infecciones y úlceras del pie. Los adelantos en el control del dolor han servido de ayuda para las personas con neuropatía dolorosa.
Saludos
Rodrigo González Fernández
Diplomado en RSE de la ONU
Diplomado en Gestión del Conocimiento de la ONU
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