MEDICINA, RESPONSABILIDAD DEL MEDICO, SALUD EN GENERAL: 08/09/08

Saturday, August 09, 2008

El gen fumador

Genes determinan que a algunos nos "enganche" más el cigarrillo.

Probar el cigarrillo es parte de un rito común entre muchos adolescentes, pero disfrutarlo o no depende de la genética, sugieren algunos investigadores.

Científicos de la Universidad de Míchigan identificaron una mutación genética frecuente en personas que sintieron una fuerte sensación agradable con su primer cigarrillo.

Los pertenecientes a este grupo son más propensos a convertirse en fumadores habituales, apuntó el estudio.

El hallazgo podría ayudar a desarrollar drogas contra la adicción al tabaco.

El gen "adictivo"

La decisión de fumar por primera vez y continuar con el vicio no depende únicamente de la influencia de sus genes, pero si forma parte de una mezcla de factores como los ambientales y la presión social.

La reacción física inicial al cigarrillo puede jugar un papel determinante en lo que pasa luego

Dr. Ovide Pomerlau

El gen en cuestión, el CHRNA5 fue identificado por otros estudios vinculados a la adicción a la nicotina, y se cree que podría incrementar la posibilidad de desarrollar cáncer de pulmón.

Los datos genéticos se obtuvieron de 435 voluntarios: fumadores regulares y personas que lo probaron alguna vez a los que se les interrogó sobre lo que sintieron al dar su primera calada.

Usos prácticos

Se observó que los fumadores habituales eran más propensos a tener esta mutación genética y a menudo afirmaban que su primera experiencia al fumar fue agradable.

El profesor Ovide Pomerlau, quién lideró la investigación dijo: "parece ser que en gente con un cierto perfil genético la reacción física inicial al cigarrillo puede jugar un papel determinante en lo que pasa luego".

"Si se sigue fumando la adicción a la nicotina sucede en pocos días o meses", añadió.

Por su parte, el Dr. Marcus Munafo de la Universidad de Bristol, dijo que aunque el estudio es interesante, ningún tratamiento o prueba basada en una mutación genética puede hacer que alguien deje de fumar.

"Es interesante ver que la investigación nos ayudará a aclarar los mecanismos de la adicción a la nicotina, pero en términos prácticos, nosotros tenemos que seguir con lo que hacemos actualmente para ayudar a los fumadores".

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Rodrigo González Fernández
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The Journal of Neuroscience"

The Journal of Neuroscience"
Identificado el mecanismo de la adicción a la nicotina
El sistema dopaminérgico mesolímbico participa también en la adicción a otras drogas de abuso, incluyendo la cocaína y el alcohol.

The Journal of Neuroscience
JANO.es

Investigadores de la Universidad de Western Ontario en Canadá han descubierto un mecanismo molecular que podría explicar por qué algunos fumadores se vuelven adictos a la nicotina desde el primer cigarrillo que fuman.

Concretamente, los resultados del estudio, publicados en la revista The Journal of Neuroscience revelan cómo el cerebro procesa las propiedades adictivas y de recompensa de la nicotina, a la vez que proporciona una mejor comprensión de por qué algunas personas se vuelven adictas con su primer cigarrillo. Unos resultados, en consecuencia, que podrían conducir a nuevas terapias para evitar la dependencia a la nicotina y tratar su abstinencia cuando los fumadores intentan dejar de fumar.

Como explica el Dr. Steven Laviolette, director del estudio, "la nicotina interactúa con una variedad de mecanismos neuroquímicos en el cerebro para producir sus efectos de recompensa y adictivos. Sin embargo, durante la primera fase de exposición al tabaco muchos individuos encuentran la nicotina muy desagradable, mientras que otros se vuelven rápidamente dependientes y la encuentran muy gratificante. Nuestro objetivo era explorar esa diferencia".

Los investigadores descubrieron un mecanismo cerebral en particular que utiliza la dopamina para transmitir señales asociadas a las propiedades gratificantes de la nicotina. Este mecanismo, el sistema dopaminérgico mesolímbico, participa en las propiedades adictivas de muchas drogas de abuso, incluyendo la cocaína, el alcohol y la nicotina.

Así, y si bien se han logrado notables avances en la comprensión de cómo el cerebro procesa los efectos gratificantes de la nicotina después de que se consolida la dependencia, se sabe poco sobre cómo este sistema dopaminérgico mesolímbico podría controlar la vulnerabilidad inicial a la nicotina. De ello depende que algunos individuos caigan rápidamente en la adicción

Los científicos identificaron qué subtipo específico de receptor de dopamina controlaba la sensibilidad inicial del cerebro ante las propiedades gratificantes y adictivas de la nicotina. Además, fueron capaces de manipular estos receptores para controlar si la nicotina se procesaba como agradable o desagradable. "Lo más importante es que nuestros descubrimientos podrían explicar la vulnerabilidad de un individuo ante la adicción a la nicotina y podrían dirigirnos a nuevos tratamientos farmacológicos para evitarla y al tratamiento de la abstinencia a la nicotina", concluye el Dr. Laviolette.

DIABETES Hipoglucemia y riesgos neurológicos

DIABETES:

Hipoglucemia y riesgos neurológicos
Diabetes tipo 1 y deterioro cognitivo

Efecto a largo plazo de la diabetes y su tratamiento sobre la función cognitiva.

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complication

NEJM, Volume 356:1842-1852 May 3, 2007 Number 18

Long-Term Effect of Diabetes and Its Treatment on Cognitive Function

Antecedentes

La ya antigua preocupación acerca de los efectos de la diabetes tipo 1 sobre la capacidad cognitiva ha aumentado con el uso de terapias diseñadas para llevar los niveles de glucosa al rango no diabético y el consecuente mayor riesgo dehipoglucemia grave.

Métodos

Un total de 1.144 pacientes con diabetes tipo 1, incluidos en el ensayo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial: ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes) y su estudio de seguimiento EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications: epidemiología de las intervenciones y las complicaciones de la diabetes), fueron examinados en el momento de su incorporación al DCCT (a una edad media de 27 años) y una media de 18 años más tarde con la misma serie integral de pruebas cognitivas.

Se midieron los niveles de hemoglobina glicosilada y se registró la frecuencia de los episodios hipoglucémicos graves que dieron lugar a un coma o a una crisis convulsiva durante el periodo de seguimiento.

Evaluamos los efectos de la asignación original del grupo de tratamiento del DCCT, de los valores medios de hemoglobina glicosilada y de la frecuencia de los episodios hipoglucémicos sobre las medidas de la capacidad cognitiva, con un ajuste para la edad basal, el sexo, los años de educación, la duración del seguimiento, la agudeza visual, la pérdida sensorial referida por el propio paciente secundaria a neuropatía periférica y (para controlar los efectos de la práctica) el número de pruebas cognitivas efectuadas durante el intervalo transcurrido desde el inicio del DCCT.

Resultados

El 40% de la cohorte refirió haber sufrido al menos un coma hipoglucémico o una crisis convulsiva.

Ni la frecuencia de la hipoglucemia grave ni la asignación previa a un grupo de tratamiento presentaron asociación alguna con el deterioro de cualquier dominio cognitivo.

Los valores altos de hemoglobina glicosilada se asociaron con deterioros moderados de la velocidad motora (p=0,001) y de la eficiencia psicomotora (p<0,001), pero ningún otro dominio cognitivo resultó afectado.

Conclusiones

No se encontraron datos a favor de la existencia de un deterioro importante a largo plazo de la función cognitiva en un grupo grande de pacientes con diabetes tipo 1 que tuvieron un exhaustivo seguimiento durante una media de 18 años, a pesar de las tasas relativamente altas de hipoglucemia grave recidivante.

(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00360893 [ClinicalTrials.gov] ).

Source Information

The members of the writing committee — Alan M. Jacobson, M.D., and Gail Musen, Ph.D., Joslin Diabetes Center and Harvard Medical School, Boston; Christopher M. Ryan, Ph.D., and Nancy Silvers, R.N., University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh; Patricia Cleary, M.S., and Barbara Waberski, M.S., George Washington University, Rockville, MD; Amanda Burwood, B.S., and Katie Weinger, Ed.D., Joslin Diabetes Center, Boston; Meg Bayless, R.N., University of Iowa College of Medicine, Iowa City; William Dahms, M.D. (deceased), Case Western Reserve University, Cleveland; and Judith Harth, R.N., University of Western Ontario Schulich School of Medicine, London, ON, Canada — and the DCCT/EDIC Study Research Group assume responsibility for the overall content and integrity of the article.

Efectos del control intensivo de la glucemia en la DBT II

	02 JUL 08 \| Estudio ACCORD Efectos del control intensivo de la glucemia en la DBT II
	La reducción intensiva de la HbA1c incrementó la mortalidad C/Vascular.

Autores: Miembros del: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

N Engl J Med 2008;358:254559.

Introducción

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y de sus secuelas, muerte prematura, ceguera, insuficiencia renal, fracturas, depresión y declinación cognitiva. Los estudios epidemiológicos muestran que estas enfermedades y complicaciones están directamente relacionadas con el grado de hiperglucemia. Un aumento del 1% del valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se asocia con un aumento del 18%de riesgo de episodios cardiovasculares, un aumento del 12 al 14% del riesgo de muerte y un aumento del 37% de riesgo de retinopatía o insuficiencia renal.

Esto generó el concepto de reducir los valores de HbA1c, concepto que hasta el presente era una hipótesis ya que estaba respaldada por un número muy limitado de observaciones.

El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se diseñó específicamente para determinar si una estrategia terapéutica para reducir la HbA1c a valores normales podría reducir la tasa de episodios cardiovasculares, comparada con una estrategia de mantener los valores de HbA1c entre 7.0 y 7,9%en personas de mediana y avanzada edad con DM2 ya sea con enfermedad cardiovascular establecida o con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los hallazgos de una mayor mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo determinaron que el estudio se interrumpiera 17 meses antes de su fecha de finalización. Los autores del ACCORD presentan estos resultados.

Métodos

Criterios de selección y diseño del estudio. Las características del estudio fueron las siguientes:

Estudio multicéntrico patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), sobre 77 centros médicos de Estado Unidos y Canadá.
Los participantes fueron voluntarios con DM2 y una HbA1c ≥ 7,5% y una edad entre 40 y 79 años y tenían enfermedad cardiovascular, o de una edad entre 55 y 79 años y tenían evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda, o al menos dos factores de riesgo cardiovascular.
Se excluyeron las personas que habían tenido episodios importantes de hipoglucemia, eran insulina dependientes, tenían un índice de masa corporal >45, creatinina sérica >1,5 mg/dl, u otras enfermedades de cierta gravedad.
Se incluyeron 10.251 participantes que se dividieron en forma aleatoria para recibir un tratamiento hipoglucemiante intensivo con el objeto de lograr una HbA1c <6,0%, o recibir tratamiento estándar manteniendo una HbA1c entre 7,0 y 7,9%.
Por medio de un diseño factorial doble de 2 x 2, se determinó que 4733 participantes fueran asignados en forma aleatoria para reducir la presión arterial sistólica a <120 mm Hg, o un tratamiento estándar para reducir la presión arterial sistólica a <140 mm Hg.
Además, 5518 participantes fueron asignados en forma aleatoria para recibir fenofibrato o placebo, mientras mantenían un buen control del colesterol LDL (C-LDL) con simvastatina.
Los participantes asignados al tratamiento intensivo fueron controlados mensualmente durante los 4 primeros meses y luego cada 2 meses, con el objetivo de reducir la HbA1c por debajo de 6,0%.
Los participantes del grupo estándar fueron controlados cada 4 meses.

Criterios de valoración principal y secundaria.

Estos criterios fueron:

Criterio de valoración principal: aparición del primer episodio de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular (ACV) no mortal, o muerte de causa cardiovascular.
La muerte por cualquier causa fue uno de los criterios de valoración secundaria.

Análisis de seguridad y eficacia

Los resultados fueron examinados cada 6 meses por un comité de 10 miembros del NHLBI. Este comité observó que en la rama correspondiente al tratamiento intensivo la tasa de mortalidad de cualquier causa superaba a la de la rama de tratamiento estándar. Debido a que esta tasa de mortalidad opacaba los beneficios potenciales del tratamiento intensivo, los participantes de esta rama fueron pasados a un tratamiento estándar.

Resultados

Al inicio del protocolo las características basales fueron similares en ambas ramas terapéuticas. El seguimiento promedio hasta el momento en que se determinó interrumpir el tratamiento intensivo fue de 3,5 años.
Las dos ramas terapéuticas alcanzaron los objetivos propuestos de valores de HbA1c a los 4 meses de tratamiento.

Los pacientes con los menores valores de HbA1c en el grupo de tratamiento intensivo se asociaron con una mayor exposición a fármacos de cualquier tipo, también se observó en estos pacientes una mayor frecuencia de cambios en las dosis o el número de agentes utilizados.

El grupo de tratamiento intensivo tuvo tasas significativamente mayores de hipoglucemia, aumento de peso y retención de líquidos que el grupo estándar.

En la rama de tratamiento intensivo los participantes recibieron un tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina que fue significativamente menor que en el grupo estándar (69,7% vs. 71,9%, P = 0,02).

La tasa de abandono al tratamiento fue similar en ambos grupos.

En el grupo de tratamiento intensivo, la tasa de infarto de miocardio no fatal fue menor que en el grupo de tratamiento estándar (3,6% vs. 4,6%; hazard ratio, 0,76; 95% CI, 0.62 – 0,92; P = 0,004), pero la tasa de muerte por causa cardiovascular fue superior a la del tratamiento estándar (2,6% vs. 1,8%; hazard ratio, 1,35; 95% CI, 1,04 – 1,76; P = 0.02). No se observaron diferencias significativas en la tasa de ACV no mortal.

La tasa de muerte de cualquier causa fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo estándar (5,0% vs. 4,0%; hazard ratio,1,22; 95% CI, 1,01 – 1,46; P = 0,04). Estas diferencias en las tasas de mortalidad se empezaron a observar después del primer año y persistieron a lo largo del estudio.

En la rama de tratamiento intensivo se observó que si los pacientes no tenían antecedentes cardiovasculares al inicio del protocolo o cuya HbA1c era ≤8,0% hubo menos episodios cardiovasculares mortales o no mortales que en la rama de tratamiento estándar (P = 0,04 y P = 0,03, respectivamente).

Discusión

Este estudio se llevó a cabo porque ensayos clínicos anteriores no establecieron los efectos de un tratamiento intensivo para reducir la glucemia sobre los episodios cardiovasculares o la mortalidad en pacientes con DM2.

Los hallazgos de los autores señalan que una estrategia terapéutica intensiva que tiene por objeto reducir la HbA1c por debajo del 6,0% aumentó la tasa de mortalidad de cualquier causa después de un promedio de 3,5 años, comparada con un tratamiento estándar para mantener la HbA1c entre el 7,0 y el 7,9% en pacientes con una HbA1c promedio de 8,1%. Esto fue particularmente evidente en el grupo que recibió tratamiento intensivo y que al inicio tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular o una HbA1c >8.0%.