Estructura de la insulina
Imagen cortesía de Dean Madden | La incidencia de la diabetes está aumentando tanto en el mundo desarrollado como en países en desarrollo. Klaus Dugi, Profesor de Medicina en la Universidad de Heidelberg (University of Heidelberg), Alemania, discute sobre las causas, los síntomas y el tratamiento de la diabetes. |
Procedente del antiguo griego, diabetes mellitus significa 'flujo dulce como la miel' nombre que deriva de los tiempos en los que probar la orina del paciente formaba parte del repertorio diagnóstico de los médicos. Por ese sabor dulce de la orina, la diabetes mellitus se podía distinguir de la diabetes insípida, otra enfermedad en la que aumenta la excreción urinaria.
El término diabetes mellitus incluye distintos tipos de patologías con causas propias que se caracterizan por un aumento anormal de los niveles de azúcar (glucosa) en sangre.
Clasificación
En 1997, la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) y la Asociación Americana para la Diabetes (American Diabetes Association) se pusieron de acuerdo para una nueva clasificación de la diabetes mellitus. Las formas más frecuentes son la diabetes tipo 1 y la tipo 2. La diabetes tipo 1 aparece típicamente en la infancia o en la adolescencia, aunque recientemente se ha visto que los adultos también pueden desarrollarla, en algunos casos tan tarde como a los cuarenta o cincuenta años. La diabetes tipo 2 es principalmente una enfermedad de la vejez, pero como la tasa de obesidad está aumentando, cada vez son diagnosticados con esta forma de la enfermedad más adultos jóvenes, e incluso adolescentes. Otras formas de diabetes incluyen la diabetes gestacional (diabetes del embarazo), la diabetes tras la resección quirúrgica del páncreas y formas raras de diabetes genética.
Epidemiología
Cerca del 90% de los pacientes con diabetes mellitus tiene diabetes tipo 2. Se estima que en todo el mundo padecen esta enfermedad unos 150 millones de personas y que este número se puede duplicar en los próximos 20 años. Gran parte del aumento provendrá de países en vías de desarrollo y emergentes como India y China. En Estados Unidos, donde la prevalencia de la diabetes es alta, se estima que una de cada tres personas desarrollará la diabetes tipo 2.
Fisiopatología
Situación normal
El organismo obtiene la glucosa de varias formas. En primer lugar, puede conseguirla en el intestino a partir de los alimentos, directamente como glucosa o una vez que los carbohidratos complejos se hayan digerido para dar glucosa y otros azúcares sencillos. En segundo lugar, la glucosa se puede sintetizar a partir de otras moléculas, principalmente en el hígado, en un proceso denominado gluconeogénesis. En tercer lugar, la glucosa está almacenada en hígado y músculo en forma de glucógeno. Cuando hace falta, el glucógeno hepático se degrada para dar glucosa que se secreta a la sangre.
La glucosa es transportada a través de la sangre y va siendo captada por los tejidos que la necesitan. Tras una comida, cerca del 80% de la captación de glucosa sanguínea corresponde a las células musculares. En el ayuno, sin embargo, más del 50% de la captación de glucosa se debe al cerebro. Este desequilibrio se debe a que la glucosa es la principal fuente de energía para el cerebro y el organismo trata de salvaguardar el aporte de glucosa a este órgano. Si el nivel de azúcar en sangre baja mucho (hipoglucemia), el cerebro funciona mal lo que provoca síntomas como falta de concentración, mareos y debilidad, o, en casos graves, convulsiones, coma y muerte.
|
| Los procesos de captación y liberación de glucosa están estrechamente regulados por hormonas. La más importante de ellas es la insulina, la única hormona capaz de reducir los niveles sanguíneos de azúcar. La insulina solo es sintetizada y secretada por las células beta de los islotes del páncreas. Esta hormona reduce el nivel de glucosa en sangre facilitando el paso de la glucosa sanguínea a los distintos tipos celulares, reduciendo la gluconeogénesis y favoreciendo el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno. Otras hormonas, como adrenalina, glucagón, hormona tiroidea y hormona del crecimiento, están implicadas en el aumento de los niveles de azúcar en sangre. | 
Regulación de la glucosa
Imagen cortesía de Dean Madden |
Resistencia a la insulina
La gran mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 o con prediabetes se caracteriza por la resistencia a la insulina. Pese a tener niveles normales o incluso elevados de insulina en sangre, la insulina tiene menos efecto que en individuos no diabéticos. La resistencia periférica a la insulina implica que esta hormona sea menos eficaz a la hora de facilitar la captación de la glucosa sanguínea por las células musculares. En el hígado, la insulina no reduce la producción de glucosa por gluconeogénesis y tampoco la degradación del glucógeno. Así, la resistencia a la insulina desnivela la homeostasis de la glucosa hacia altos niveles de azúcar en sangre (hiperglucemia).
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune. En individuos genéticamente susceptibles se produce la inflamación de las células beta pancreáticas, probablemente debido a alguna infección viral. Como las células beta son las únicas capaces de producir y secretar insulina, el resultado es el déficit de esta hormona. En consecuencia, todos los pacientes diabéticos de tipo 1 necesitan la terapia de reemplazo de la insulina. La única excepción se da durante el 'periodo de luna de miel', o fase de remisión, que algunos pacientes experimentan justo después del diagnóstico y del tratamiento inicial debido a una secreción residual de insulina en los primeros momentos de la enfermedad.
Diabetes tipo 2
|
Estructura del páncreas
Imagen cortesía de Dean Madden | La diabetes tipo 2 es un ejemplo perfecto de enfermedad producida por la combinación de factores genéticos y ambientales. La influencia genética es mayor que para la diabetes tipo 1: un gemelo de un paciente diabético tipo 2 desarrollará la enfermedad casi con total seguridad. Por otro lado, componentes del estilo de vida como la dieta y el ejercicio son también determinantes; en tiempos de escasez de alimentos, por ejemplo, la incidencia de la diabetes tipo 2 es muy baja. |
| Un buen ejemplo de la relación entre genética y estilo de vida son los indios Pima. Los que viven en México tienen una prevalencia de la diabetes de cerca del 8%, mientras que aquellos que emigraron a los Estados Unidos, donde el estilo de vida es más sedentario y el acceso a alimentos más densos energéticamente (más grasos) es más fácil, tienen una prevalencia de la diabetes cercana al 50%. | 
Incidencia de la diabetes entre los indios Pima: interacción entre genes y ambiente |
La obesidad como un factor de riesgo para la diabetes tipo 2: riesgo relativo para la diabetes tipo 2 (corregido para la edad) | El factor de riesgo más importante para la diabetes tipo 2 es la obesidad. Estudios epidemiológicos han mostrado que, comparados con individuos delgados, hombres y mujeres muy obesos (índice de masa corporal superior a 35) tienen 60 y 90 veces, respectivamente, mayor probabilidad de desarrollar la diabetes tipo 2 (ver figura). En términos genéticos, la diabetes tipo 2 es una enfermedad multifactorial para la que no hay un único gen responsable. |
A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 2 manifiesta, los pacientes prediabéticos (caracterizados por la resistencia a la insulina) no muestran hiperglucemia en el ayuno. Sin embargo, tras una prueba como el test de tolerancia a la glucosa oral (oGTT, de 'oral glucose tolerance test'), durante la que se ingieren 75 g de glucosa, los pacientes muestran niveles de glucosa patológicamente altos (ver Tabla 1). Por tanto, estos pacientes se caracterizan por tener alterada la tolerancia a la glucosa .
Por un periodo limitado de tiempo, las células beta pancreáticas son capaces de producir suficiente insulina como para compensar la resistencia a la insulina, de manera que muchos pacientes prediabéticos tienen elevados niveles plasmáticos de insulina. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la tasa de muerte de las células beta supera la de su recambio lo que hace que haya menos células beta productoras de insulina. Cuando la capacidad de producir insulina del páncreas se ve sobrepasada por el aumento de la demanda debido a la resistencia a la insulina, el paciente desarrolla la diabetes tipo 2 manifiesta.
Son tres factores los que principalmente contribuyen a la hiperglucemia:
- Resistencia a la insulina en el tejido muscular, lo que hace que el músculo capte menos glucosa de la sangre.
- Alteraciones en la secreción de insulina por el páncreas.
- Aumento de la producción de glucosa por el hígado como consecuencia de la resistencia hepática a la insulina.
En los últimos años, se ha demostrado que el tejido adiposo (la grasa) y el sistema nervioso central también juegan un papel importante en la patogénesis de la diabetes tipo 2.
Diagnóstico
Síntomas
Los primeros síntomas de la diabetes son inespecíficos e incluyen fatiga, malestar o mayor propensión a las infecciones, p. ej. en la vejiga. Cuando la hiperglucemia se hace más pronunciada, los pacientes eliminan glucosa a través de la orina y producen más orina. Esto conduce a los síntomas de la diabetes manifiesta que son también los de la diabetes tipo 1: mayor frecuencia de excreción urinaria, que produce aumento de la sed, y posteriormente deshidratación y pérdida de peso.
Detección
En las primeras etapas de la diabetes tipo 2 los pacientes tienen pocos síntomas o ninguno y a menudo pueden estar sin diagnosticar durante años. Lamentablemente, las complicaciones de la diabetes (ver más abajo) se desarrollan con frecuencia durante estas etapas. Por tanto, es importante detectar los pacientes con riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, como personas obesas, personas con antecedentes familiares de diabetes y mujeres que previamente padecieran de diabetes gestacional. El cribado se debe hacer bien midiendo los niveles de glucosa sanguínea en ayunas o bien llevando a cabo la prueba oGTT (ver más arriba). Los criterios más importantes para diagnosticar la diabetes aparecen en la Tabla 1.
| | Normal | Alteraciones de la glucosa en ayunas o de la tolerancia a la glucosa | Diabetes manifiesta |
| Glucosa en ayunas | <110 mg/dl
<6,1 mmol/l | 110-125 mg/dl
6,1-6,9 mmol/l | ≥126 mg/dl
≥7,0 mmol/l |
| 2 h después de la prueba oGTT | <140 mg/dl
<7,8 mmol/l | 140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l | ≥200 mg/dl
≥11,1 mmol/l |
Tabla 1. Criterios diagnósticos para la diabetes tipo 2 La medida más importante para monitorizar la evolución de la diabetes es la de la hemoglobina glicada (HbA1c). Cuanto mayor sea el nivel de glucosa en sangre a lo largo del tiempo, mayor será la glicación (glicosilación no enzimática) de la hemoglobina. Como la hemoglobina es transportada por los glóbulos rojos sanguíneos, que tienen una vida media de unos 120 días, el valor de HbA1c es un reflejo del control de la glucosa más allá de los tres meses anteriores al análisis. En general, se considera normal un valor de HbAc1 por debajo de 6,1%. En pacientes diabéticos el objetivo es que este valor sea menor que 7,0%, o incluso que 6,5%.
Tratamiento
La base del tratamiento de la diabetes es instruir a los pacientes sobre la patogénesis de la enfermedad, las complicaciones de la diabetes, el tratamiento mediante dieta y fármacos y sobre otros aspectos de la enfermedad.
Los pacientes diabéticos tienen que recibir información sobre la dieta más adecuada y la necesidad de hacer ejercicio y de, en muchos casos, perder peso. Los pacientes con diabetes tipo 2 que consigan cambiar radicalmente su estilo de vida y perder peso de forma significativa tienen más posibilidades de controlar la enfermedad. Por desgracia, solo una pequeña minoría lo consigue.
Si el valor de la HbA1c está por encima del 7,0% a pesar del ejercicio y los cambios en la dieta, está justificado el tratamiento farmacológico. En el mercado hay varios antidiabéticos orales que actúan sobre distintas causas de la hiperglucemia. La metformina reduce la salida de glucosa hepática, las sulfonilureas aumentan la secreción pancreática de insulina y las glitazonas reducen la resistencia periférica a la insulina.
Si el valor de la HbA1c continúa por encima del 7,0% pese al tratamiento con los antidiabéticos orales, está indicada la terapia con insulina. A menudo, el primer paso es tratar con insulina de acción prolongada a la hora de acostarse. Con el tiempo, muchos pacientes diabéticos tipo 2 necesitarán, como los tipo 1, terapia completa con insulina. Esto se hará bien aplicando dos veces fijas al día una mezcla de insulina que contenga insulina de acción rápida y de acción prolongada, o bien con un régimen intensivo con inyección de insulina de acción prolongada antes de acostarse y/o por la mañana, e inyecciones de insulina de acción rápida con las comidas. Las dosis de insulina y la ingesta de alimentos se deben ajustar estrechamente para prevenir tanto la hiper- como la hipoglucemia.
A causa del riesgo de problemas cardiovasculares (ver más abajo), es importante tratar no solamente las alteraciones de la glucosa, sino también otros factores de riesgo cardiovascular como la presión sanguínea alta y los niveles de colesterol elevados.
Complicaciones
Debido a la alta frecuencia de complicaciones que conlleva, la diabetes reduce significativamente la esperanza de vida. Por las alteraciones que produce en pequeños vasos sanguíneos (trastornos microvasculares), la diabetes tipo 2 es actualmente en el mundo industrializado la causa más frecuente de la aparición en adultos de pérdida de visión (retinopatía diabética), de fallo renal (nefropatía diabética) y de riesgo de amputación (pie diabético). La complicación microvascular más frecuente es la neuropatía diabética, que afecta normalmente a nervios sensoriales distales y que altera la percepción de vibraciones, temperatura y dolor en pies y manos. Con el tiempo, la neuropatía diabética puede manifestarse con dolor intenso.
Además, la diabetes tipo 2 se puede asociar con complicaciones de los grandes vasos sanguíneos (trastornos macrovasculares) y con un riesgo de dos a cinco veces mayor de enfermedad cardiovascular, principalmente infarto de miocardio (ataque al corazón) y accidentes cerebrovasculares.
Perspectivas
En distintos ensayos clínicos se están probando nuevos métodos de aplicación de la insulina – inhalada y oral – además de fármacos alternativos con mayor eficacia y menores efectos secundarios.
Lo más importante, sin embargo, debería ser el establecimiento de medidas preventivas contra el aumento de la obesidad y la diabetes a nivel mundial, particularmente en países en desarrollo que es donde se prevé que aparezcan más casos nuevos de diabetes.
Opinión
Este artículo es adecuado para que los profesores de biología de secundaria se pongan al día sobre la diabetes mellitus, un tema de interés general y con relevancia social. Esta enfermedad se está haciendo cada vez más común en países industrializados e incluso en países en desarrollo.
El texto, que está dividido en párrafos para facilitar la captación de la información, considera todos los aspectos de la enfermedad, está escrito en un estilo claro y explica con claridad los términos técnicos.
Recomiendo que el profesor utilice este material como base para actividades de clase sobre fisiología humana y educación para la salud. Los estudiantes de secundaria más avanzados también se pueden beneficiar del artículo usándolo como fuente de información para trabajar de manera autónoma.
Giulia Realdon, Italia
